Sygnatura akt: III Nsm ___/1_/S ______________, __ maj 2015 r.
Sąd Rejonowy w Kartuzach
Wydział III Rodzinny i Nieletnich
__-___ Kartuzy, ul. _________ __
Wnioskodawca: _____________, PESEL ______________ zam. __-___ ______________, ul. _____________ __;
Uczestnik: Maciej P________, zam. __-___ ___________, ul. ____________ __;
Interwent uboczny: Fundacja Obrony Praw Dziecka KAMAKA OPP z siedzibą w Bochni 32-700, ul. Heleny Modrzejewskiej 29 - występująca w imieniu uczestnika i małoletniego _________ _____________, ur. __ ________ ____ r. w ________.
OŚWIADCZENIE WOLI
Oświadczam, że wyrażam zgodę na występowanie Fundacji Obrony Praw Dziecka Kamaka Organizacji Pożytku Publicznego,
reprezentowanej przez Krzysztofa Mariusza Kokoszka, hr. Annę Marię Werbiłowicz z domu Berezowską, mec. Dominikę Lis-Walczewską, mec. Grażynę Tworzydło, mec. Klaudię Starzak-Gołuszkę, radcę prawnego Elżbietę M. Andrzejewską, mec. Dariusza Michalewicza, mec. Aleksandrę Moździerz, Celinę Zelek, Alicję Soczek, Władysławę Kaim, Kamilę Jaworską, Natalię Domoń, Karinę Cieślik, Karinę Rajca, Czesławę Urszulę Mrowiec, Joannę Ornat, Małgorzatę Błahut, Ewę Tyszkiewicz, Katarzynę Goc, Monikę Mohel, Teresę Kawiak, Tomasza Drozda, Hannę Mąka, Joannę Szubstarską i inne osoby przedstawiające sądowi pełnomocnictwo od Zarządu Fundacji,
przed tutejszym Sądem i przed instytucjami odwoławczymi, krajowymi i zagranicznymi,
w niniejszej sprawie, jak i we wszystkich innych dotyczących wykonywania władzy rodzicielskiej i opieki nad moim dzieckiem / moimi dziećmi:
1. _____________________ , ur. ________________ w _________ ,
2. _____________________ , ur. ________________ w _________ ,
3. _____________________ , ur. ________________ w _________ .
kontaktów z nimi i ich egzekucji (oraz w sprawach powiązanych z tymi kwestiami, w tym w sprawach karnych)
zarówno w roli interwenta ubocznego, jak i w roli przedstawiciela społecznego (na prawach strony), a także w roli osób godnych zaufania.
Z poważaniem,
____ _______
