Opinia
Rodzinnego Ośrodka Diagnostyczno-Konsultacyjnego przy Fundacji Obrony Praw
Dziecka KAMAKA OPP na temat etiologii, objawów i zakresu występowania Zastępczego zespołu Münchhausena
W XVIII wieku Rudolf Eric Raspe opisał historię przygód
niemieckiego barona Karla von Münchhausena, który znany był z zabawiania ludzi
barwnymi opowieściami o swoich przygodach, niesamowicie ciekawych - lecz
fikcyjnych. Prawie 200 lat później baron Münchhausen i jego zdumiewające koleje
życia przywołane zostały przez Richarda Aschera w artykule opisującym osoby,
które wywołują u siebie choroby by wzbudzić zainteresowanie i współczucie
innych. Nazwał takie zachowanie Syndromem Münchausena. Kolejne ćwierć wieku
później prof. Roy Meadow z Uniwersytetu w Leeds opublikował artykuł, w którym
scharakteryzował postaci dwóch matek wywołujących symptomy chorobowe nie u
siebie, lecz u swoich dzieci w tym samym celu, co osoby opisane wcześniej przez
Aschera. Zjawisko to nazwał Zastępczym Syndromem Münchausena (ang. Münchausen
syndrome by Proxy).
Czym jest więc
Zastępczy Syndrom Münchausena? Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób i Problemów
Zdrowotnych ICD-10 zalicza ten syndrom do kategorii Zamierzonego wytwarzania
lub naśladowania objawów czy niewydolności fizycznych lub psychicznych,
natomiast Diagnostyczny i Statystyczny Podręcznik Zaburzeń Psychicznych DSM-IV
do kategorii Zaburzeń rzekomych. Jednak klasyfikacje te opierają się na danych
obserwacyjnych, a kategorie są szersze niż sama definicja Zastępczego Syndromu
Münchausena. Najczęściej ujmuje się go w kategoriach przemocy fizycznej.
Zastępczy
zespół Münchhausena polega na celowym wytwarzaniu przez rodzica lub innego
opiekuna objawów choroby po to, by uzyskać pomoc medyczną. Według klasyfikacji
DSM IV zaliczany jest do tzw. zaburzeń pozorowanych. Nazywany jest tak od
nazwiska niemieckiego barona, a pierwszy został opisany przez lekarza Richarda
Aschera w 1951r.
Richard J. Shaw i Shaili Dayal z Oddziału Psychiatrii
Dziecięcej Stanford
University, James Kirk Hartman z School of Medicine w Bostonie i David R.
DeMaso ze Szpitala Dziecięcego w Bostonie podają następującą definicję:
Zastępczy zespół Münchhausena (zespół Münchhausena zastępczy,
zespół Münchhausena udzielony, zespół Münchhausena rozszerzony, przeniesiony
zespół Münchhausena, zespół Münchhausena per procuram; ang.
Münchhausen sydrome by proxy) – zaburzenie psychiczne z grupy zaburzeń pozorowanych, występujące
zazwyczaj u rodziców lub opiekunów dzieci, polegające na wywoływaniu u
bliskiej, zależnej osoby objawów zaburzeń somatycznych, w celu umotywowania
poddania tej osoby zabiegom diagnostycznym lub leczniczym. Działania te mogą
być ryzykowne dla zdrowia lub życia.
Psychiatra Stanisław Porczyk zwraca
uwagę na to, że przeniesiony zespół Münchhausena jest poważnym zaburzeniem
relacji między rodzicem (jest nim niemal zawsze matka) a dzieckiem, której istotnym
rysem jest przypisywanie dziecku objawów rzekomej choroby, albo aktywne ich
wywoływanie. Z pewnością zaburzenie to może mieć swoje łagodniejsze formy, ale
cięższe przypadki przeniesionego zespołu Münchhausena są groźną, a nawet
potencjalnie śmiertelną formą maltretowania dzieci.
Termin
przeniesiony zespół Münchhausena (ang. Munchausen syndrom by Proxy)
wprowadził w 1977 r. angielski pediatra Roy Meadow. Nawiązał w ten sposób do
używanego już wcześniej pojęcia zespołu
Münchhausena oznaczającego zaburzenie polegające na fabrykowaniu
przez osoby dorosłe objawów rzekomej choroby u samego siebie.
Kontrowersje dotyczące pojęcia przeniesionego zespołu
Münchhausena
Nie istnieje zadowalająca definicja tego zaburzenia,
taka, która wyraźnie określałaby jego istotę i granice. Termin wskazuje raczej
na całą grupę zaburzeń więzi między matką a dzieckiem, które mają wspólną cechę
w postaci wytwarzania przez dorosłego objawów u swojego podopiecznego.
Ponadto termin odnosi się do sposobu zachowania osoby
dorosłej, nie określając tkwiącej u jego podłoża osobistej patologii. Brak
jednak podstaw sądzić, aby tego rodzaju zachowania były we wszystkich
przypadkach spowodowane tymi samymi przyczynami (osobowościowymi,
psychologicznymi czy biologicznymi). Jest możliwe, że termin ten obejmuje
zaburzenia na tyle różniące się między sobą, że może być niewłaściwe określanie
ich jednym terminem. Na szerokie spektrum zachowań typu przeniesionego zespołu
Münchhausena wskazują propozycje rozróżniania różnych jego postaci. Jedna z
takich propozycji mówi o trzech stopniach zespołu, a mianowicie:
- łagodnym – tylko wymyślanie
symptomów
- umiarkowanym – także i
manipulacje przy wynikach badań, fałszowanie dokumentów medycznych
- ciężkim - z aktywnym
produkowaniem objawów i zachowaniami silnie agresywnymi np. podawaniem
dziecku trujących substancji, co może wiązać się nawet z zagrożeniem jego
życia.
W dyskusjach
na temat pojęcia tego zespołu zwraca się też uwagę, że model
medyczno-psychologiczny nie musi być zawsze najtrafniejszym modelem
wyjaśniającym i opisującym tego rodzaju zachowania. Obok niego istnieje też
model kryminalno-prawny ujmujący omawiane zachowania jako akty społecznej
agresji. Obydwa modele i sposoby opisu, wbrew pozorom, nie muszą się wykluczać
a adekwatność drugiego z nich wydaje się szczególnie użyteczna szczególnie
wtedy, gdy osoba krzywdząca dziecko w przeszłości ujawniała inne zachowania
antyspołeczne.
Relacja rodzic-dziecko w przeniesionym zespole
Münchhausena
Rodzicem
przypisującym chorobę swojemu dziecku jest niemal zawsze, w 98% przypadków,
matka. Jest ona bardzo zaangażowana z sprawy zdrowia swojego dziecka i sprawia
wrażenie osoby zatroskanej i opiekuńczej. W rzeczywistości nie ujawnia
wrażliwości na potrzeby dziecka lub wręcz ma do niego wrogi stosunek. Jej
działania nie służą dobru dziecka, ale zaspokajaniu jej własnych potrzeb
emocjonalnych takich jak potrzeba wypełnienia pustki emocjonalnej, zaradzenie
samotności, chęci bycia osobą podziwianą, dzielną i skuteczną, ewentualnie,
skrzywdzoną i niezrozumianą. Matka czyni to przez przypisywanie swojemu dziecku
rzekomej choroby, przez fałszywe interpretacje jego zachowań, albo nawet, w
cięższych a nierzadkich postaciach zaburzenia, aktywne wywoływanie objawów lub
ich fabrykowanie. W kontaktach ze służbą zdrowia matka jest aktywna i pomocna
dopóki otrzymuje potwierdzenie swoich koncepcji i wsparcie dla swojego
postępowania. W innym razie reaguje krytyką, poczuciem zawodu lub krzywdy i
szuka „pomocy dla swojego dziecka” u coraz to innych lekarzy. Najgroźniejsze są
przypadki zaburzenia związane z dużą agresją: objawy u dziecka są wywoływane
przez podawanie trujących substancji, niepotrzebnych leków albo dziecko jest
podduszane. Hospitalizacja dziecka może nie przerwać tego ciągu zdarzeń. W
większości przypadków matka kontynuuje swoje zachowania także w szpitalu.
Dziecko będące ofiarą przeniesionego zespołu
Münchhausena jest dzieckiem małym, zazwyczaj jest to dziecko w wieku do 6 lat,
wiele z ofiar ma nie więcej niż 2 lata. Tak małe dziecko nie ma szans na obronę
i nieuchronnie wchodzi w rolę osoby chorej. Przyjmując za prawdę, to czego się
dowiaduje o sobie akceptuje ograniczenia aktywności, izolację i rygory leczenia
jak diety, zalecane zabiegi, przyjmowanie środków farmakologicznych itp. W
konsekwencji grozi mu nie tylko nieprawidłowy rozwój psychofizyczny, ale i
poważny uszczerbek na zdrowiu, a nawet śmierć. Stąd przeniesiony zespół
Münchhausena (jego cięższe formy) zaliczany jest do najpoważniejszych zespołów
związanych z maltretowaniem dzieci.
Słabo
opisana i zrozumiała, choć z pewnością bardzo ważna w zaburzeniu relacji typu
przeniesionego zespołu Münchhausena, jest rola ojca. Obserwacje wskazują, że
odznacza się on znaczną biernością i jest nieświadomy sytuacji. Relacje
małżonków są z reguły nieharmonijne, konfliktowe.
Rozpoznawanie
Brak jest ścisłych i powszechnie akceptowanych
kryteriów rozpoznania. Za istotne dla zaburzenia, dość zgodnie, uważa się dwa
cechy:
1) rodzic (lub opiekun) świadomie i celowo wytwarza u
dziecka objawy choroby
2) główną motywacją postępowania
osoby dorosłej jest nieświadome szukanie zaspokojenia własnych potrzeb
emocjonalnych.
W literaturze wymienia się kilka faktów, cech opisywanej relacji i zachowań
rodzica, które nie są w sensie ścisłym objawami zaburzenia (niektóre z nich nie
muszą wiązać się z omawianą patologią), mogą one jednak, jako względnie
charakterystyczne, wskazywać na możliwość przeniesionego zespołu Münchhausena.
Są to:
- choroba dziecka zdaje się być
chorobą wieloukładową, długotrwałą, nietypową lub rzadką
- objawy nie składają się na
znany zespół objawowy albo nie pasują do już postawionego rozpoznania
- ogólny stan zdrowia dziecka nie
odpowiada wynikom badań laboratoryjnych
- jeśli zostało postawione
rozpoznanie to często po pobytach w kilku ośrodkach medycznych
- u dziecka rozpoznaje się albo
podejrzewa wiele alergii
- częstymi wstępnymi
rozpoznaniami są: padaczka, ataksja, porażenia kończyn
- drgawki u dziecka nie reagują
na leczenie lekami przeciwdrgawkowymi a ich występowanie jest stwierdzane
wyłącznie na podstawie relacji matki albo samego dziecka
- objawy ustępują w czasie
nieobecności rodzica lub opiekuna
- w czasie hospitalizacji dziecko
odwiedza w oddziale tylko jeden z rodziców
- w rodzinie występuje historia
niejasnych schorzeń innych dzieci lub ich śmierci
- dziecko źle toleruje stosowane
leczenie, w jego trakcie pojawiają się łatwo niepożądane objawy jak częste
wymioty, wysypka i inne
- rodzic ujawnia znaczną wiedzę
medyczną
- rodzic z dużą siłą zachęca
lekarza do przeprowadzenia wielu badań i testów, co niejednokrotnie
prowadzi do nadmiernego (bez dostatecznego uzasadnienia) poszerzenia
diagnostyki
- rodzic ujawnia nadmierną lub
nieadekwatną troskę o samopoczucie personelu medycznego
Etiologia
przeniesionego zespołu Münchhausena
Etiologia zespołu jest słabo znana. W literaturze
dominują nie systematyczne badania ale opisy pojedynczych przypadków. W sumie
trudno właściwie uważać coś za ostatecznie ustalone w sprawie przyczyn tego zaburzenia.
Wyjaśnia się je zazwyczaj wskazując na zaburzenie osobowości matki szukającej w
patologiczny sposób gratyfikacji, zainteresowania i odreagowującej swoje
napięcie i niezadowolenie. Aktualne trudności życiowe np. konflikt ze
współmałżonkiem mogą wyzwalać zaburzone zachowania, ale też ułatwiać ich
kontynuowanie. Przypuszcza się, że matki z przeniesionym zespołem Münchhausena
mają za sobą tramy w dzieciństwie, nie posiadają natomiast doświadczenia dobrej
więzi z rodzicem, ponadto chorowały i bywały przez dłuższy czas leczone w
szpitalach. Niewiele wiadomo o roli i ewentualnych problemach psychologicznych
czy (osobowościowych?) ojca.
Zdaniem
dr Joanny Cieleckiej-Kuszyk, pediatry i prezes funkcjonującej przy Centrum
Zdrowia Dziecka w Warszawie Fundacji Mederi, zajmującej się pomocą dzieciom
krzywdzonym, możliwości wprowadzania lekarza w błąd przez rodziców maltretujących
swe dzieci są nieograniczone. Częste jest duszenie i zgłaszanie lekarzom
zaburzeń oddychania. Inną metodą jest trucie, które polega na podawaniu dziecku
różnego rodzaju środków szkodliwych. Zafałszowują oni wyniki badań poprzez
dodawanie krwi do moczu czy stolca.
Przeważnie
osobami, które wywołują u swoich dzieci takie objawy są osoby z zaburzeniami
psychopatycznymi i narcystycznymi. Opiekun wywołuje u dziecka przewlekłą
chorobę, a poprzez prowokowanie kolejnych jej objawów próbuje zyskać
zainteresowanie lekarzy. Zachowują się jak wzór rodzica, czuwają przy dziecku
przez cały czas. Dzieci mają pozyskiwać dla nich uwagę oraz zainteresowanie
otoczenia. Często taki opiekun posiada
dużą wiedzę medyczną, a nawet sam pracuje w służbach medycznych. Szansą na
wyleczenie takich osób jest podjęcie psychoterapii, lecz może dawać efekty
tylko wtedy jeżeli osoby posiadają jakąkolwiek świadomość swego postępowania. W
innym razie, gdy taka osoba nie czuje ani winy ani wstydu, nic się nie da
zrobić.
Ofiary
osób chorujących na zespół Münchhausena do końca życia będą ponosić
konsekwencje takiego zachowania. Są nimi nie tylko objawy fizyczne, lecz
pozostawiają ślady w psychice człowieka. Według dr Cieleckiej-Kuszyk najlepszą
formą przeciwdziałania jest wyszkolenie jak największej liczby specjalistów w
tej dziedzinie. Również tworzenie przyszpitalnych ośrodków pomogłoby w
wykrywaniu przemocy wobec dzieci. W Polsce działania te wspiera Fundacja Dzieci
Niczyje. Niejednokrotnie zdarza się, że osoby, które doświadczyły chorej relacji
ze swoimi opiekunami, często powielają ten schemat.
Jak zatem
diagnozuje się Zastępczy Syndrom Münchausena? Wyróżniono jego cztery główne
cechy:
- symulowanie
(zmyślanie) lub wywoływanie choroby u dziecka przez rodzica (lub opiekuna)
- uporczywe
domaganie się przez opiekuna (sprawcę) przeprowadzania kolejnych badań, a
nawet operacji, przepisywania leków, itp.
- sprawca
utrzymuje, że nie zna przyczyn (rzekomej) choroby dziecka
- objawy
u dziecka (ofiary) ustępują podczas nieobecności sprawy.
Wykrycie
syndromu jest jednak bardzo trudne, jako że sprawca zazwyczaj wydaje się nie
wzbudzać podejrzeń. Typowy obraz sprawcy w Zastępczym Syndromie Münchausena to
obraz osoby:
- z
dobrą ogólną wiedzą medyczną
- z
dobrym rozeznaniem na temat choroby dziecka
- zbyt
zaangażowanej w opiekę medyczną nad ofiarą (sprawca staje się niemal
częścią zespołu leczącego ofiarę, często stara się nadzorować pracę
lekarzy)
- sugerującej
i dociekliwej wobec lekarzy oraz zadowolonej jedynie w sytuacji, gdy ci
zachowują się wobec ofiary zgodnie z jej oczekiwaniami
- nadopiekuńczej
(niechętnie spuszczającej dziecko z zasięgu wzroku)
- odizolowanej
od innych (nie utrzymującej kontaktów z osobami z zewnątrz, często
zakazującej ofierze zabaw poza domem), ale przyjaznej dla zespołu
medycznego leczącego ofiarę
- zaprzeczającej
jakimkolwiek podejrzeniom o bycie sprawcą i usilnie odmawiającej
proponowanych badań psychiatrycznych (w sytuacji wysnutych podejrzeń
sprawca nie zaprzestaje swoich zachowań, najczęściej udaje się do
kolejnego specjalisty obwiniając poprzedniego lekarza o złe leczenie
dziecka)
Sprawca, którym najczęściej bywa matka
ofiary, może twierdzić, że dziecko ma poważne objawy chorobowe (takie jak
mdłości, wymioty, bóle brzucha, brak apetytu czy osłabienie). Może również
skazić próbki krwi lub moczu dziecka, by potwierdzić że jest chore lub
spowodować fizyczne uszkodzenia u ofiary, by wywołać symptomy. Dlatego też
pierwszym krokiem zmierzającym ku diagnozie, ale również ku ochronie dziecka,
jest oddzielenie go od sprawcy.
Znaki ostrzegawcze mogące wskazywać na
prawdopodobieństwo wystąpienia Zastępczego Syndromu Münchausena to podawanie
przez sprawcę symptomów i objawów chorobowych niezgodnych ze sobą oraz
naleganie na przeprowadzanie na dziecku dodatkowych testów, badań, zabiegów lub
operacji. Symptomy podawane przez opiekuna utrzymują się mimo stosowanego
leczenia, które działa przy tych samych symptomach u innych chorych. Częste
wizyty u lekarzy nieskutkujące jednak wydaniem konkretnej diagnozy i ciągłe
zmiany specjalistów również mogą wskazywać na prawdopodobieństwo wystąpienia
Zastępczego Syndromu Münchausena.
Dlaczego sprawcy krzywdzą własne
dzieci? Odpowiedź na to pytanie wciąż nie jest do końca jasna. Większość
sprawców prawdopodobnie kieruje się chęcią zwrócenia na siebie uwagi personelu
medycznego, lekarzy i członków rodziny. Sprawca zazwyczaj jest pozbawiony tej
uwagi w życiu prywatnym (np. w małżeństwie) i choroba dziecka jest jedyną
rzeczą, która wydaje się przyciągać zainteresowanie i współczucie innych.
Lekceważony i niedostrzegany sprawca szuka rekompensaty, chce by go dostrzeżono
i chwalono za poświęcenie choremu dziecku. Niektórzy sprawcy w dzieciństwie
sami byli ofiarami swoich rodziców i ten sposób zyskiwania uwagi innych ludzi
jest dla nich jedynym, jaki sobie wypracowali. Czasami wcześniejsza choroba lub
hospitalizacja (np. w wyniku próby samobójczej) samego sprawcy sprawia, że
wreszcie czuje się dostrzeżony. W późniejszym życiu pobyty w szpitalu z
dzieckiem sprawiają, że powraca do tego stanu jako cierpiąca matka (rzadziej
ojciec).
Częstość występowania Zastępczego
Syndromu Münchausena nie jest znana, chociaż jego wykrywalność na całym świecie
wciąż wzrasta. Zazwyczaj syndrom ten kończy się śmiercią ofiary (śmiertelność
sięgająca 10%), aresztowaniem sprawcy lub dorośnięciem dziecka do momentu, w
którym sprawca poczuje zagrożenie wykrycia jego zachowań i wybraniem przez
niego kolejnej ofiary (np. młodszego dziecka).
Pomimo, że syndrom ten po raz pierwszy
został opisany w 1977 roku do tej pory nie jest jeszcze dobrze znany, jego
przyczyny nie są do końca zbadane, nie sposób też określić częstości jego
występowania, ponieważ diagnozę taką niezwykle trudno wydać. Nie wystarczy
jedynie udowodnić sprawcy krzywdzenie ofiary, ale również motywy którymi się
kierował, co czasem może być wręcz niemożliwe. Niektórzy twierdzą nawet, że ten
syndrom nie istnieje. Do krytyki tego syndromu na pewno przyczyniają się
przypadki osób niesłusznie oskarżonych o morderstwa własnych dzieci w
procesach, w których biegłym był sam Roy Meadow, który jako pierwszy opisał
Zastępczy Syndrom Münchausena. Inni z kolei twierdzą, że syndrom jest jedynie
niepotwierdzoną badaniami teorią i doszukiwaniem się (innych niż okrucieństwo)
powodów znęcania się nad dziećmi. O ile istnienie Zastępczego Syndromu
Münchausena jest poddawane w wątpliwość, o tyle zachowania zmyślania lub
powodowania symptomów chorobowych przez rodziców u własnych dzieci w wątpliwość
poddawane być nie powinny. Istnieje ku temu zbyt wiele dowodów (np. w postaci
nagrań wideo). Lekarze podejrzewający wystąpienie Zastępczego Syndromu
Münchausena muszą mieć więc na uwadze nie tylko zdrowie i życie dziecka, ale
również uważać na wystawienie niesłusznej diagnozy, a tym samym wyroku,
opiekunowi chorego.
Wnioski:
- Nie można przypisać
zastępczego zespołuMünchhausena ojcu
który jest do tego stopnia odcinany przez matkę od dziecka, że w ogóle z
synem, od wielu miesięcy się nie spotyka.
- Takie działania pełnomocnika matki budzą
podejrzenie, że stara się on świadomie wprowadzić sąd w błąd.
- Sam niepokój rodzica alienowanego o stan zdrowia
dziecka i o jego rozwój fizyczny pod opieką matki nie może być
klasyfikowany jako zastępczy zespółMünchhausena. Nie ma tu bowiem aktywnego trucia i duszenia
dziecka, podawaniu mu przeterminowanych leków itp.
Przygotował zespół psychologów, lekarzy i pedagogów RODK przy Fundacji
Obrony Praw Dziecka KAMAKA pod kierunkiem Krzysztofa Mariusza Kokoszki,
biegłego sądowego, wpisanego na listę biegłych w Sądzie Okręgowym w ____________,
Dyrektora Rodzinnego Ośrodka Diagnostyczno-Konsultacyjnego przy Fundacji Obrony
Praw Dziecka KAMAKA
Piśmiennictwo
- Fish, E.,
Bromfield, L., Higgins, D. (2005). A new name for Munchausen Syndrome by
Proxy: Defining Fabricated Or Induced Illness by Carers. Child Abuse Prevention Issues, 23, 1-11;
- Gregory, J. (2003) Mama kazała mi
chorować. Warszawa: Wydawnictwo Amber;
- Kowalik, T.,
Gruszczyński, B., Radziszewska, A., Gruszczyński, W. (2005). Przeniesiony
zespół Münchhausena. Postępy Psychiatrii i Neurologii, 4, 363-366;
- Ragaisis, K.
(2004). When the System Works: Rescuing a Child From Munchausen’s Syndrome
by Proxy. Journal of Child & Adolescent Psychiatric Nursing, 4,
173-176;
- Rogers, R. (2005). Modele diagnostyczne i wyjaśniające
oraz metody wykrywania zespołu Munchausena per procura (tzw. zastępczy
zespół Munchausena) - eksploracje modeli diagnostycznych symulacji chorób.
Dziecko krzywdzone. Teoria Badania Praktyka, 11, 64-82;
- Zylstra, R.G.,
Miller, K.E., Stephens, W.E. (2000). Munchausen Syndrome by Proxy: A
Clicnical Vignette. The Primary Care Companion to The Journal of Clinical
Psychiatry, 2, 42-44;
- Janas-Kozik M., Albert J., Kresimon E.,
Stokowacka-Zakrzewska M., Wawrzyniak K. Choroba somatyczna czy zespół
Münchhausena z przeniesienia? Choroba matki czy dziecka? Kontrowersje
diagnostyczne. Przegląd Lekarski 2007; 64 (supl. 3): 72-75;
- Kowalik
T., Gruszczyński B., Radziszewska A., Gruszczyński W. Przeniesiony
zespół Münchhausena. Postępy Psychiatrii i Neurologii 2005; 14 (4):
363-366.
|
